СОГЛАСОВАНО:
На Педагогическом совете
Протокол от 13.10.2020 года № 2

УТВЕРЖДЕНО:
Приказом заведующего
МКДОУ детский сад № 6
от 15 октября 2020 года № 192

Правила приема
на обучение по образовательным программам дошкольного образования
в МКДОУ детский сад № 6
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Настоящий Порядок приема на обучение по образовательным программам дошкольного образования (далее - Порядок) определяет правила приема обучающихся в Муниципальное казенное дошкольное образовательное учреждение детский сад № 6,
осуществляющие образовательную деятельность по образовательным программам
дошкольного образования.
Прием иностранных граждан и лиц без гражданства, в том числе соотечественников
за рубежом, в образовательную организацию за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов, осуществляется в соответствии с международными договорами Российской
Федерации, Федеральным законом от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании
в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012,
N 53, ст. 7598; 2020, N 9, ст. 1137) и настоящим Порядком.
Правила приема в образовательную организацию устанавливаются в части, не урегулированной законодательством об образовании, образовательной организацией
самостоятельно.
Правила приема на обучение в образовательную организацию должны обеспечивать
прием в образовательную организацию всех граждан, имеющих право на получение
дошкольного образования.
Правила приема в образовательную организацию на обучение обеспечивают прием в
образовательную организацию граждан, имеющих право на получение дошкольного
образования и проживающих на территории, за которой закреплена указанная образовательная организация (далее - закрепленная территория)2.
Проживающие в одной семье и имеющие общее место жительства дети имеют право
преимущественного приема в образовательную организацию, в которой обучаются
их братья и (или) сестры.
В приеме в образовательную организацию может быть отказано только по причине
отсутствия в ней свободных мест, за исключением случаев, предусмотренных статьей 88 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012,
N 53, ст. 7598; 2019, N 30, ст. 4134). В случае отсутствия мест в образовательной организации родители (законные представители) ребенка для решения вопроса о его
устройстве в другую общеобразовательную организацию обращаются непосредственно в МОУО – Управления образованием Тавдинского городского округа.
Образовательная организация обязана ознакомить родителей (законных представителей) ребенка со своим уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и другими документами, регламенти-

7.
8.

9.

рующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и
обязанности воспитанников.
Копии указанных документов, информация о сроках приема документов, указанных
в пункте 9 настоящего Порядка, размещаются на информационном стенде образовательной организации и на официальном сайте образовательной организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
Образовательная организация размещает на информационном стенде образовательной организации и на официальном сайте образовательной организации распорядительный акт МОУО – Управления образованием Тавдинского городского округа о
закреплении образовательных организаций за конкретными территориями муниципального района, городского округа, издаваемый не позднее 1 апреля текущего года
(далее - распорядительный акт о закрепленной территории).
Факт ознакомления родителей (законных представителей) ребенка, в том числе через
официальный сайт образовательной организации, с указанными документами фиксируется в заявлении о приеме в образовательную организацию и заверяется личной
подписью родителей (законных представителей) ребенка.
Прием в образовательную организацию осуществляется в течение всего календарного года при наличии свободных мест.
Прием в образовательную организацию осуществляется по направлению МОУО –
Управления образованием Тавдинского городского округа посредством использования региональных информационных систем, указанных в части 14 статьи 98 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации".
Документы о приеме подаются в образовательную организацию, в которую получено направление.
Направление и прием в образовательную организацию осуществляются по личному
заявлению родителя (законного представителя) ребенка.
Заявление для направления в образовательную организацию представляется в МОУО – Управление образованием Тавдинского городского округа на бумажном носителе и (или) в электронной форме через единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) и (или) региональные порталы государственных и муниципальных услуг (функций).
Заявление о приеме (Приложение № 1) представляется в образовательную организацию на бумажном носителе и (или) в электронной форме через единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) и (или) региональные порталы государственных и муниципальных услуг (функций).
В заявлении для направления и (или) приема родителями (законными представителями) ребенка указываются следующие сведения:
а) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка;
6) дата рождения ребенка;
в) реквизиты свидетельства о рождении ребенка;
г) адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка;
д) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителей (законных представителей) ребенка;

е) реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка;
ж) реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии);
з) адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителей (законных
представителей) ребенка;
и) о выборе языка образования, родного языка из числа языков народов Российской
Федерации, в том числе русского языка как родного языка;
к) о потребности в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе
дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации
обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии);
л) о направленности дошкольной группы;
м) о необходимом режиме пребывания ребенка;
н) о желаемой дате приема на обучение.

10.

Для направления и/или приема в образовательную организацию родители (законные представители) ребенка предъявляют следующие документы:
- документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя) ребенка,
либо документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина или лица без
гражданства в Российской Федерации в соответствии со статьей 10 Федерального
закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в
Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002,
N 30, ст. 3032);
- свидетельство о рождении ребенка или для иностранных граждан и лиц без гражданства - документ(-ы), удостоверяющий(е) личность ребенка и подтверждающий(е)
законность представления прав ребенка;
- документ, подтверждающий установление опеки (при необходимости);
- свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания на закрепленной территории или документ, содержащий сведения о месте пребывания, месте фактического проживания ребенка;
- документ психолого-медико-педагогической комиссии (при необходимости);
- документ, подтверждающий потребность в обучении в группе оздоровительной направленности (при необходимости).
Родители (законные представители) ребенка, являющиеся иностранными гражданами или лицами без гражданства, дополнительно предъявляют документ, подтверждающий право заявителя на пребывание в Российской Федерации. Иностранные
граждане и лица без гражданства все документы представляют на русском языке или
вместе с заверенным переводом на русский язык.
Для приема родители (законные представители) ребенка дополнительно предъявляют в образовательную организацию медицинское заключение.
Копии предъявляемых при приеме документов хранятся в образовательной организации.
Дети с ограниченными возможностями здоровья принимаются на обучение по адаптированной образовательной программе дошкольного образования только с согласия
родителей (законных представителей) ребенка и на основании рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

Требование представления иных документов для приема детей в образовательные
организации в части, не урегулированной законодательством об образовании, не допускается.
Заявление о приеме в образовательную организацию и копии документов регистрируются руководителем образовательной организации или уполномоченным им
должностным лицом, ответственным за прием документов, в журнале приема заявлений о приеме в образовательную организацию. После регистрации родителю (законному представителю) ребенка выдается документ (Приложение № 3), заверенный
подписью должностного лица образовательной организации, ответственного за прием документов, содержащий индивидуальный номер заявления и перечень представленных при приеме документов.
Ребенок, родители (законные представители) которого не представили необходимые
для приема документы в соответствии с пунктом 9 настоящих Правил, остается на
учете и направляется в образовательную организацию после подтверждения родителем (законным представителем) нуждаемости в предоставлении места.
После приема документов, указанных в пункте 9 настоящих Правил, образовательная организация заключает договор об образовании по образовательным программам
дошкольного образования (далее - договор) с родителями (законными представителями) ребенка.
Руководитель образовательной организации издает распорядительный акт о зачислении ребенка в образовательную организацию (далее - распорядительный акт) в течение трех рабочих дней после заключения договора. Распорядительный акт в трехдневный срок после издания размещается на информационном стенде образовательной организации. На официальном сайте образовательной организации в сети Интернет размещаются реквизиты распорядительного акта, наименование возрастной
группы, число детей, зачисленных в указанную возрастную группу.
После издания распорядительного акта ребенок снимается с учета детей, нуждающихся в предоставлении места в образовательной организации.
На каждого ребенка, зачисленного в образовательную организацию, оформляется
личное дело, в котором хранятся все предоставленные родителями (законными представителями) ребенка документы.

Перевод обучающегося по инициативе
его родителей (законных представителей)
17. Родители (законные представители) обучающегося вправе по собственной инициативе перевести обучающегося в государственную, муниципальную или частную образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность по
образовательным программам дошкольного образования.
17.1. При переводе в государственную или муниципальную образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность по образовательным программам дошкольного образования, родители (законные представители):
- обращаются в МОУО - Управление образованием для направления в государственную или муниципальную образовательную организацию в рамках государственной
или муниципальной услуги в порядке, предусмотренном пунктами 8, 9 Правил
приема на обучение по образовательным программа дошкольного образования, утвержденного приказом Министерства просвещения Российской Федерации от 15 мая

2020 г. № 236 «Об утверждении Порядка приема на обучение по образовательным
программа дошкольного образования»
18. В заявлении родителей (законных представителей) обучающегося об отчислении в
порядке перевода (Приложение 4) в принимающую организацию указываются:
а) фамилия, имя, отчество (при наличии) обучающегося;
б) дата рождения;
в) направленность группы;
г) наименование принимающей организации. В случае переезда в другую местность
родителей (законных представителей) обучающегося указывается, в том числе населенный пункт, муниципальное образование, субъект Российской Федерации, в который осуществляется переезд.
19. На основании заявления родителей (законных представителей) обучающегося об отчислении в порядке перевода МКДОУ детский сад № 6 в трехдневный срок издает
распорядительный акт об отчислении обучающегося в порядке перевода с указанием
принимающей организации.
20. МКДОУ детский сад № 6 выдает родителям (законным представителям) личное дело
обучающегося (далее - личное дело) с описью содержащихся в нем документов. Родитель (законный представитель) личной подписью подтверждает получение личного дела с описью содержащихся в нем документов.
21. Требование предоставления других документов в качестве основания для зачисления
обучающегося в принимающую организацию в связи с переводом из МКДОУ детский сад № 6 не допускается.
22. Личное дело представляется родителями (законными представителями) воспитанника в принимающую организацию вместе с заявлением о зачислении воспитанника в
указанную организацию в порядке перевода из МКДОУ детский сад № 6 и предъявлением оригинала документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) воспитанника.
При отсутствии в личном деле копий документов, необходимых для приема МКДОУ
детский сад № 6 вправе запросить такие документы у родителя (законного представителя).
22.1. Факт ознакомления родителей (законных представителей) с уставом МКДОУ детский сад № 6, лицензией на осуществление образовательной деятельности, учебнопрограммной документацией и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, фиксируется в заявлении
(Приложение 5) о зачислении обучающегося в указанную организацию в порядке
перевода и заверяется личной подписью родителей (законных представителей) несовершеннолетнего обучающегося.
22.2. При приеме в порядке перевода на обучение по образовательным программам дошкольного образования выбор языка образования, родного языка из числа языков
народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка,
осуществляется по заявлениям родителей (законных представителей) несовершеннолетних обучающихся.
23. После приема заявления и личного дела принимающая организация заключает договор об образовании по образовательным программам дошкольного образования (далее - договор) с родителями (законными представителями) обучающегося и в тече-

24.

ние трех рабочих дней после заключения договора издает распорядительный акт о
зачислении обучающегося в порядке перевода.
Принимающая организация при зачислении обучающегося, отчисленного из
МКДОУ детский сад № 6, в течение двух рабочих дней с даты издания распорядительного акта о зачислении обучающегося в порядке перевода письменно уведомляет МКДОУ о номере и дате распорядительного акта о зачислении обучающегося в
принимающую организацию.

Данный локальный акт был принят с учетом мнения Совета родителей
Протокол от 10.09.2020 г № 2

Приложение № 1
Заведующему МКДОУ детский сад № 6
Толкач Светлане Петровне
от
(Ф.И.О. родителя (законного представителя), отчество при наличии )

Заявление
о приеме ребенка на обучение
по образовательным программам дошкольного образования
Прошу принять ребенка_________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии))

Дата рождения ребенка «_____»_______________20_____ г.,
Свидетельство о рождении: серия ________ № _____________ дата выдачи _____________
кем выданово__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
проживающего по адресу: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(указывается адрес места пребывания, места фактического проживания ребенка)

в муниципальное казенное дошкольное образовательное учреждение детский сад № 6,
в группу ______________________________________________________________________
(направленность группы: общеразвивающая, компенсирующая, комбинированная)

направленности с ______________________________________________________________
(режим: 10,5 ч., КВП, др.)

режимом пребывания ребенка с «_____» _______________ 20_____г.
(желательная дата приема ребенка)

Мать ребенка: ________________________________________________________________,
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), место жительства)

документ, удостоверяющий личность (паспорт, др., указать): _________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(реквизиты документа)

реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) ___________
_____________________________________________________________________________
Адрес электронной почты _______________________________________________________
Номер телефона: ______________________________________________________________
Отец ребенка: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), место жительства)

документ, удостоверяющий личность (паспорт, др., указать): _________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(реквизиты документа)

реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) ___________
_____________________________________________________________________________
Адрес электронной почты _______________________________________________________
Номер телефона: ______________________________________________________________
Потребность в обучении по адаптивной образовательной программе дошкольного
образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка – инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации
инвалида (при наличии) ________________________________________________________
(да, нет)

Наличие права на специальные меры поддержки семьи (гарантии) ____________________
_____________________________________________________________________________
(указать категорию льготы по оплате за присмотр и уход за ребенком, документ, подтверждающий право на льготу)

Образование моего ребенка осуществлять на русском языке как родном языке.
«____»____________20____г. ____________ ____________________________________

Ознакомлен(а):
«____»____________20____г.

(подпись)

(Ф.И.О. родителя (законного представителя) заявителя)

____________

____________________________________

(подпись)

(Ф.И.О. родителя (законного представителя) заявителя)

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
В соответствии с п. 5 Правил приема на обучение по образовательным программам
дошкольного образования ознакомлен(а) с уставом ОО, лицензией на право осуществления образовательной деятельности, образовательными программами, реализуемыми ОО,
локальными нормативными актами, регламентирующими организацию и осуществление
образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников, а также настоящими
Правилами ознакомлен.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных
данных» даю свое согласие МКДОУ детский сад № 6 на обработку моих/моего ребенка
персональных данных, указанных в заявлении, а также их передачу в электронной форме
по открытым каналам связи сети Интернет в государственные и муниципальные органы и
долгосрочное использование в целях предоставления муниципальной услуги согласно
действующего законодательства Российской Федерации. Настоящее согласие может быть
отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной заявления от отзыве. С порядком подачи заявления в электронном виде ознакомлен

«____»____________20____г.
«____»____________20____г.

____________

____________________________________

(подпись)

(Ф.И.О. родителя (законного представителя) заявителя)

____________

____________________________________

(подпись)

(Ф.И.О. родителя (законного представителя) заявителя)

Приложение № 2
Согласие
на обработку персональных данных родителей (законных представителей) ребенка и
персональные данные ребенка
Я,
ФИО (при наличии) родителя (законного представителя)

Даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных
моего ребенка, то есть совершении, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение персональных данных), при
этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.
Настоящее согласие действует бессрочно.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до
даты подачи мной заявления об отказе.
В случае неправомерного использования представленных данных соглашение отзывается письменным заявлением.
По письменному запросу имею право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона от 27
июля 2006 г. № 152 – ФЗ).

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

«

»

20

г.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27 июля
2006 г. № 152 – ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты
персональных данных мне разъяснены.

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

«

»

20

г.

Приложение № 3
Расписка в получении документов
Настоящим

подтверждается,

что

«_____»

______________

20

_____

г.

в МКДОУ детский сад № 6, расположенный по адресу: 623950, Свердловская область, г.
Тавда, ул. Чекистов, 8 а, в лице заведующего Толкач С.П. приняты документы от
_____________________________________________________________________________
(ФИО родителя (законного представителя)

На обучающегося (воспитанника) ________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(ФИО, дата рождения)

Согласно перечня:
1) Заявление о приеме ребенка в образовательную организацию, регистрационный
номер _____________ от «____» ______________ 20 ___ г.;
2) Копия свидетельства о рождении ребенка или документ, подтверждающий родство
заявителя (или законность представления прав ребенка);
3) Свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства или месту пребывания
на закрепленной территории или документ, содержащий сведения о регистрации
ребенка по месту жительства или месту пребывания;
4) Медицинское заключение на ребенка (для впервые поступающих в образовательную организацию);
5) Копия документа, подтверждающий установление опеки;
6) Копия документа психолого – медико – педагогической комиссии;
7) Копия документа, подтверждающий потребность в обучении в группе оздоровительной направленности.
8) Копия документа, подтверждающего право заявителя на пребывание в Российской
Федерации на русском языке или вместе с заверенным переводом на русский язык
(для иностранных граждан или лиц без гражданства)
Документы сдал:
ФИО родителя (законного представителя)

(подпись)

ФИО, должность

(подпись)

Документы принял:

Приложение № 4
Заведующему МКДОУ детский сад № 6
Толкач Светлане Петровне
от
(Ф.И.О. родителя (законного представителя), отчество при наличии )

Заявление
об отчислении ребенка в порядке перевода на обучение по образовательным программам дошкольного образования в другую образовательную организацию
Прошу отчислить в порядке перевода моего ребенка ________________________________
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

дата рождения «_____» ____________ 20 ____ г.,
(число, месяц, год рождения)

направленность группы _________________________________________________________
(общеразвивающая, компенсирующая, комбинированная)

«_____» ____________ 20 ____ года
в связи с ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(наименование принимающей организации, или в случае переезда в другую местность указывается населенный пункт,
муниципальное образование, субъект РФ, в который осуществляется переезд)

«____»____________20____г.

_______________
(подпись)

_________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)
заявителя)

Приложение № 5
Заведующему МКДОУ детский сад № 6
Толкач Светлане Петровне
от
(Ф.И.О. родителя (законного представителя), отчество при наличии )

Заявление
о приеме ребенка в порядке перевода на обучение
по образовательным программам дошкольного образования
Прошу принять ребенка в порядке перевода________________________________________
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии))

Дата рождения ребенка «_____»_______________20_____ г.,
Свидетельство о рождении: серия ________ № _____________ дата выдачи _____________
кем выданова__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
проживающего по адресу: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(указывается адрес места пребывания, места фактического проживания ребенка)

в муниципальное казенное дошкольное образовательное учреждение детский сад № 6,
в группу ______________________________________________________________________
(направленность группы: общеразвивающая, компенсирующая, комбинированная)

направленности с ______________________________________________________________
(режим: 10,5 ч., КВП, др.)

режимом пребывания ребенка с «_____» _______________ 20_____г.
(желательная дата приема ребенка)

Мать ребенка: ________________________________________________________________,
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), место жительства)

документ, удостоверяющий личность (паспорт, др., указать): _________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(реквизиты документа)

реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) ___________
_____________________________________________________________________________
Адрес электронной почты _______________________________________________________
Номер телефона: ______________________________________________________________
Отец ребенка: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), место жительства)

документ, удостоверяющий личность (паспорт, др., указать): _________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(реквизиты документа)

реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) ___________
_____________________________________________________________________________
Адрес электронной почты _______________________________________________________
Номер телефона: ______________________________________________________________
Потребность в обучении по адаптивной образовательной программе дошкольного
образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка – инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации
инвалида (при наличии) ________________________________________________________
(да, нет)

Наличие права на специальные меры поддержки семьи (гарантии) ____________________
_____________________________________________________________________________
(указать категорию льготы по оплате за присмотр и уход за ребенком, документ, подтверждающий право на льготу)

Образование моего ребенка осуществлять на русском языке как родном языке.
«____»____________20____г. ____________ ____________________________________

Ознакомлен(а):
«____»____________20____г.

(подпись)

(Ф.И.О. родителя (законного представителя) заявителя)

____________

____________________________________

(подпись)

(Ф.И.О. родителя (законного представителя) заявителя)

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
В соответствии с п. 5 Правил приема на обучение по образовательным программам
дошкольного образования ознакомлен(а) с уставом ОО, лицензией на право осуществления образовательной деятельности, образовательными программами, реализуемыми ОО,
локальными нормативными актами, регламентирующими организацию и осуществление
образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников, а также настоящими
Правилами ознакомлен.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных
данных» даю свое согласие МКДОУ детский сад № 6 на обработку моих/моего ребенка
персональных данных, указанных в заявлении, а также их передачу в электронной форме
по открытым каналам связи сети Интернет в государственные и муниципальные органы и
долгосрочное использование в целях предоставления муниципальной услуги согласно
действующего законодательства Российской Федерации. Настоящее согласие может быть
отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной заявления от отзыве. С порядком подачи заявления в электронном виде ознакомлен

«____»____________20____г.

____________
(подпись)

«____»____________20____г.

____________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя) заявителя)

____________

____________________________________

(подпись)

(Ф.И.О. родителя (законного представителя) заявителя)